Entendendo a circulação das pernas
A maioria das pessoas acha que veias e artérias fazem a mesma coisa, só que em direções opostas. Não é bem assim. As artérias levam sangue oxigenado do coração para os tecidos, enquanto as veias devolvem o sangue desoxigenado de volta ao coração. Nas pernas, o sistema venoso tem um problema extra: precisa lutar contra a gravidade. Essa é a parte que poucos mencionam nos artigos genéricos. O retorno venoso das pernas depende de válvulas intravenosas e da contração muscular da panturrilha. Quando essas válvulas falham, o sangue fica estagnado e a pressão hidrostática sobe. Isso gera varizes, edema e, em casos mais sérios, úlceras venosas.
Anatomia prática de veias e arterias das pernas
Vamos ao que importa. O sistema arterial das pernas começa com a artéria ilíaca comum, que se divide na artéria femoral superficial. A femoral se aprofunda e vira poplítea, passando atrás do joelho. Daí dá origem à tibial anterior e à tibial posterior, que nutrem a perna e o pé. No exame clínico, você palpa o pulso dorsipedal e o pedioso. Se um deles sumir, há algo errado distal à obstrução. O sistema venoso tem dois redes: a superficial e a profunda. A safena magna corre por dentro da perna, da tíbia até a virilha, onde desemboca na femoral. A safena pequena vai pela parte de trás da perna e entra na fossa poplítea. Entre essas duas correm as veias perfurantes, que conectam os dois sistemas. O problema é que as válvulas nas perfurantes também podem falhar, causando refluxo.
Num caso real, tive um paciente com dor no tornozelo direito e pigmentação escura na região gânglionar. O Doppler mostrou refluxo nas perfurantes posteromaleolares. O tratamento cirúrgico convencional não havia resolvido porque o foco era justamente nessas perforantes profundas. Usei escleroterapia guiada por ultrassom com espuma de polidocanol a 1%. O resultado foi estabilidade da pele em cerca de quatro meses. Cirurgia aberta ali seria excesso.
Insuficiência venosa crônica: o que realmente observar
O estadiamento CEAP é o padrão, mas na prática clínica ele fica aquém. O índice Venous Clinical Severity Score (VCSS) captura melhor a carga da doença. Anotar apenas se existe ou não variz é inútil. Você precisa registrar edema, tamanho das veias, alterações de pele e presença de úlcera ativa ou cicatrizada. Um ponto que passa despercebido: a insuficiência venosa não é apenas um problema de valvular. A bomba calcânea é fundamental. Pacientes que ficam acamados perdem essa contribuição muscular rapidamente. O edema aparece em 48 horas em muitos casos. Recomendo compressão preventiva nesses pacientes, mesmo sem histórico prévio.
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Doença arterial periférica: sinais que não podem ser ignorados
A claudicação intermitente é o sintoma clássico, mas nem todo mundo apresenta ela. Diabéticos frequentemente têm dor silenciosa porque a neuropatia periférica mascara a isquemia. O índice torbraquial (ITB) é o teste inicial. Abaixo de 0,9 indica doença. Acima de 1,3 sugere calcificação dos vasos, comum em diabéticos e renais crônicos. Nesses casos, o ITB não é confiável e o Doppler com velocidades sistólicas e fluxo contínuo é mais indicativo. Outra armadilha: o pulso pode estar presente em repouso e desaparecer com o exercício. Um teste de caminhada de seis minutos no consultório, seguido de nova palpação, revela obstruções que o exame em repouso deixa passar. Eu faço isso quando o paciente relata cansaço nas pernas mas o ITB está normal.
Exames de imagem: quando pedir o quê
O Doppler colorido duplex é o exame de primeira linha para ambos os sistemas. Ele mostra anatomia, fluxo, velocidades e refluxo. Para avaliação pré-cirúrgica arterial, a angiotomografia com contraste é útil quando há planejamento de revascularização. Angiografia convencional fica reservada para casos que já vão para o cateterismo terapêutico. No sistema venoso, o flebopletismografia perdeu espaço. O mapeamento venoso com duplex é padrão-ouro. Ele avalia safenas, veias poplíteas e femorais profundas. Pacientes com history de trombose venosa profunda merecem avaliação do sistema profundo antes de qualquer procedimento na safena magna. Proceder sem isso gera recidiva.
Condutas terapêuticas
Para insuficiência venosa, as opções vão de compressão elástica a procedimentos endovasculares. A ablação endovenosa a laser ou radiofrequência da safena magna com refluxo sintomático tem taxa de fechamento acima de 95% em um ano. O custo é maior que a escleroterapia, mas a recidiva é significativamente menor. Na doença arterial, o manejo começa com controle de fatores de risco. Caminhada supervisionada melhora a distância claudicante em 50 a 100 metros na maioria dos pacientes em oito semanas. Antiagregantes plaquetários reduzem eventos cardiovasculares. Se houver lesão crítica, a opção entre angioplastia, stent ou cirugia de bypass depende da extensão, qualidade do leito de saída e expectativa de vida do paciente.
Dicas que aprendi na prática
Palpe ambos os pulsos periféricos de cada vez. Comparar lado a lado destaca diferenças sutis que o exame unilateral perde. Ao fazer o Doppler arterial, posicione o feixe com ângulo inferior a 60 graus. Ângulos maiores superestimam a velocidade e levam a diagnósticos errôneos de estenose grave. No venoso, o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna levemente elevada. Inverter a posição e pedir que fique em Trendelenburgo ajuda a detectar refluxo em veias profundas que, na posição ortostática, parecem normais. Levo cerca de 20 minutos por exame completo das duas pernas. Sem esse tempo, é fácil deixar passar algo.
O que mais vejo de errado é prescrição de meia elástica sem avaliação prévia do ITB. Colocar compressão em artéria obstruída piora a isquemia. Verificar o pulso periférico antes de indicar compression é obrigatório, não opcional.
