Sobre a veia safena e seu manejo prático
A grande safena é a principal veia superficial da perna. Ela percorre desde o tornozelo medial até a virilha, onde desemboca na veia femoral. Quando se fala em veia principal da perna, na maioria das vezes estamos nos referindo a ela, e não à safena pequena ou às veias perfurantes. A confusão entre esses dois sistemas é mais comum do que você imagina, e errar na avaliação inicial pode levar a procedimentos inadequados. No consultório, eu costumava começar sempre pelo Doppler venoso para mapear a anatomia real de cada paciente. A teoria diz que a safena corre paralela ao membro, mas a prática mostra que variabilidades anatômicas são frequentes. Vi casos em que a safena tinha origem ectópica — desembocando em veias acessórias —, o que muda completamente o planejamento cirúrgico. Se você confiar apenas no exame físico e não fizer o mapeamento ultrassonográfico prévio, corre risco de tratar a veia errada.
O que observar na veia principal da perna antes de qualquer procedimento
Antes de qualquer intervenção, três coisas precisam estar claras: se há refluxo, qual o diâmetro do vaso e como é a anatomia da junção safenofemoral. O refluxo é medido com o paciente em posição ortostatática, usando manobra de Valsalva ou compressão distal. Um tempo de refluxo maior que 0,5 segundo já indica insuficiência venosa significativa. Diâmetro acima de 4 mm geralmente justifica tratamento endovenoso. Anatomia da junção — saber se ela é acessível e se há varizes tronculares associadas. Um problema que encontrei na prática: um paciente com queixa de edema crônico e telangiectasias no terço médio da perna. O ultrassom revelou que o refluxo vinha de uma veia retroversa safena, um padrão que muitos colegas esquecem de procurar. Tratamos com ablação a laser endovenoso (ELVE) via punção distal, usando cânula de 7F e fibra de 600 micrômetros. O procedural foi feito sob anestesia local com tumescência perivenosa. Em vez de usar a técnica convencional de compressão mecânica pós-procedimento, optamos por compressão elástica classe 20-30 mmHg durante 48 horas, que se mostrou mais confortável e tão eficaz quanto a compressão com meias de compressão por 4 semanas. Esse detalhe — tipo e duração da compressão pós-ablação — costuma ser negligenciado, mas faz diferença na taxa de recanalização.
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Cuidados que ninguém enfatiza
O risco de lesão do nervo safeno é real, mas subestimado. Esse nervo corre junto com a veia, e em cerca de 10% dos casos tem contato direto com a parede venosa. Se você estiver fazendo ablção térmica, a zona de segurança recomendada é manter a fibra pelo menos 1 cm acima e abaixo da junção safenofemoral. Fora dessa zona, o calor pode provocar parestesia permanente no lado medial da perna. Eu já vi dois casos de formigamento crônico que resolveram com gabapentina, mas o paciente levou meses para se recuperar. Outro ponto importante: a trombose da safena é uma complicação conhecida após a ablação térmica. Incidência varia entre 5% e 15%. O uso de aspirina 100 mg por 30 dias no pós-operatório reduziu significativamente esse risco no meu serviço. Não é protocolo obrigatório em todas as diretrizes, mas é uma medida simples e de baixo custo.
A safena pequena também merece atenção. Ela é mais curta, mais profunda e corre junto ao nervo sural. Procedimentos nela exigem mais cuidado técnico. Eu prefiro fazer a punção da safena pequena de forma proximal, em vez de distal, porque o calibre da veia tende a aumentar em direção à fossa poplítea, o que facilita a passagem da cânula e reduz a necessidade de múltiplas punções. Há situações em que a abordagem endovenosa simplesmente não funciona. Veias com diâmetro inferior a 2 mm não respondem bem a laser ou radiofrequência — a energia não é suficiente para promover fibrose adequada. Nesses casos, escleroterapia com espuma de polidocatanol 1% é mais indicada. Também existem pacientes com trombose venosa profunda prévia em que a safena pode estar completamente obliterada. Tratar uma veia trombosada não resolve a insuficiência venosa, porque o fluxo colunar já está comprometido. Nesses cenários, o manejo é clínico: compressão elástica, elevação dos membros e, se necessário, cirurgia de By-pass venoso.
Se quiser material de apoio sobre técnicas de punção e mapeamento, recomendo consultar o manual técnico da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Eles têm protocolos atualizados que valem a leitura antes de qualquer procedimento eletivo.
