Escolhendo a sonda certa para o paciente
A diferença prática entre os tipos de sondas nasogástricas está mais na materialidade do que na aparência. O diâmetro, a rigidez, o material de fabricação — esses são os fatores que determinam se a sonda vai ou não entrar no estômago sem complicação. Começar por entender isso evita perda de tempo e sofrimento desnecessário do paciente.
Tipos de sondas nasogástricas e quando usar cada uma
Sonda de Levin — é a mais comum em unidades de emergência. Diâmetro fino, ponta aberta, sem guia de_wire_. Custa centavos. Funciona para descompressão gástrica em cirurgias eletivas ou administrações esporádicas de medicamentos. O problema é que ela tende a recolocar-se. Se o paciente tossir, vomitar ou virar a cabeça com força, a sonda volta ao esôfago e você precisa inserir de novo. Já perdi conta das vezes que vi técnicos tentarem readmitir uma Levin em paciente pós-operatório de colecistectomia e acabarem causando epistaxe porque a narina estava irritada pela terceira vez. Sonda de Salem Sump — essa tem um segundo lúmen, o chamado "lúmen azul" ou "lúmen de alívio". Ele funciona como via de entrada de ar para evitar que o conteúdo gástrico vedoe a ponta da sonda. É o padrão-ouro para descompressão prolongada. O lúmen adicional permite que o estômago "respire" enquanto o principal aspira. A desvantagem é o diâmetro maior. Em pacientes com cavidade nasal estreita, aqueles com desvio de septo não diagnosticado, a Salem pode travar no turbinado inferior. Eu tive um caso em que insisti na via nasal direita e acabei precisando mudar para a esquerda no meio do procedimento. O paciente ficou com os dois narinas trombadas por dois dias.
Sonda de Dobhoff (sonda de alimentação com ponta guiada) — essa é diferente. Tem um peso de tungstênio na ponta e um revestimento hidrofílico que ativa com a umidade. Quando você umedece com água, ela desliza muito mais fácil. O desenho em curva também ajuda a navegar pelo esfíncter esofágico inferior. Para nutrição enteral prolongada, é a escolha mais racional. O problema é o custo. Uma sonda Dobhoff custa entre 10 e 20 vezes mais que uma Levin. Em UTIs com alto volume de placement, isso pesa no orçamento hospitalar. Sonda nasogástrica de Silicone — material mais macio, menor risco de necrose de mucosa em permanência prolongada. Útil quando a sonda precisa ficar mais de 30 dias, o que acontece em pacientes com AVC severo que precisam de alimentação enteral crônica. Silicone também causa menos reação alérgica que o PVC. Porém, é mais cara e mais propensa a dobrar-se se não tiver reforço interno. Vi várias Dobhoff de silicone colapsarem durante a inserção porque o técnico não conseguiu manter a Curvatura da ponta.
Sonda nasogástrica de PVC — a mais rígida das convencionais. Boa para adultos grandes onde a resistência do trajeto nasal e esofágico é maior. O defeito: o PVC endurece com o tempo dentro do trato digestivo, especialmente se o pH gástrico for baixo. Pacientes em uso de IBPS por longo prazo desenvolvem úlceras de contato na parede esofágica mais frequentemente com sondas de PVC.
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Inserção prática: o que funciona e o que dá errado
A técnica padrão ensina a introduzir pela narina dominante, deslizar parallelamente ao septo e pedir ao paciente para engolir no momento em que a sonda atinge a orofaringe. Na prática, muitos pacientes em estado crítico não engolem de forma coordenada. O reflexo pode estar suprimido por sedação ou por própria doença de base. Nesse caso, a manobra de Rose não adianta muito. O truque que funciona na maioria dessas situações é a rotação suave da cabeça. Flexionar o queixo contra o tórax ajuda a alinhar o esôfago com a sonda. Depois, se ainda não passar, fazer uma flexão lateral do pescoço para o lado oposto à narina de inserção. Eu uso essa combinação há anos. Na primeira vez que tentei, achei que estava fazendo errado porque nunca vi isso num manual. Funcionou numa paciente de 78 anos com dificuldade respiratória moderada que recusava engolir durante a manipulação.
Outro ponto que ninguém menciona nos tutoriais: a medida da sonda antes de inserir. A regra geral é medir do lóbulo da orelha até o processos xifóide, depois até o umbigo. O resultado dessa medida determina onde marcar a sonda com fita adesiva para saber quando parar. Eu já vi técnicos avançarem 5 centímetros a mais achando que "é melhor garantir que chegue ao estômago". Isso empurra a sonda para o duodeno em pacientes magros e causa náusea intensa. A marcacao correta economiza tempo e evita repetição do procedimento. Confirmar a posição com aspiração de conteúdo gástrico é o método mais acessível. pH abaixo de 5,5 confirma localização gástrica. Se o pH vier entre 6 e 7, pode ser que a sonda esteja no esôfago ou no trato respiratório. Nesse caso, radiografia de tórax é necessária. Não insista na inserção se houver tosse produtiva, cianose ou satauração caindo — a sonda pode ter penetrado na via aérea e você precisa remover imediatamente.
Problemas específicos e soluções que não estão nos manuais
Um cenário recorrente é a sonda enroscar nas conchas nasais. Isso acontece mais com sondas mais grossas e em pacientes com turbinados hipertrofiados. A solução imediata é retirar completamente, aplicar vasoconstritor intranasal (xilometazolina 0,05% por 5 minutos) e tentar novamente com uma sonda de menor diâmetro. Usar lubrificante à base de água ajuda, mas lubrificantes oleosos como vaselina sólida podem tornar a sonda escorregadia demais e dificultar o controle durante a introdução. Outro problema comum é o espirro repetitivo durante a inserção. O reflexo trigeminal é intenso nessa região. A solução prática é anestesia tópica com lidocaína 2% gel aplicada no meato nasal antes de introduzir. Deixar agir por 3 minutos faz diferença real. Pacientes que spiiron consistentemente durante a inserção aceitam muito melhor a técnica com anestesia tópica prévia.
O sangramento nasal pós-remocão merece atenção. Se o paciente tem coagulopatia ou usa anticoagulantes, o sangramento pode ser persistente. Pressão digital direta na parede nasal durante 10 minutos com compressa gelada resolve na maioria dos casos. Se persistir, packing nasal com gaze vaselinizada é necessário e deve ser removido em 24 horas para evitar síndrome de choque tóxico. Eu recomendaria fortemente o uso de sondas de menor diâmetro quando a indicação for apenas administração de medicamentos. Uma Levin 12 French resolve para a maioria dos casos e causa muito menos trauma na mucosa nasal do que uma 16 ou 18. O volume de medicação que se consegue administrar por uma sonda de 12 Fr é surpreendentemente adequado, desde que se use seringas de 10 mL ou mais para criar pressão suficiente durante a Administração.
