Como montar um plano de enfermagem no SAE passo a passo
O Sistema de Assistência ao Enfermagem (SAE) é obrigatório desde 2017, Resolução COFEN 564/2017. A maioria dos profissionais já conhece a teoria, mas na prática a escrita do exame clínico e da evolução ainda gera dúvidas. Vou mostrar como fazer, com um exemplo real que eu uso nos plantões.
SAE enfermagem exemplo pronto para infecção de ferida operatória
Este é o cenário mais comum em UTI cirúrgica: paciente pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica, com ferida operatória ruborizada e secreção serossangüinolenta. O plano de enfermagem precisa seguir os cinco passos do método científico aplicados à enfermagem.
Passo 1: Coleta de dados — exame clínico completo
O erro mais frequente é anotar apenas sinais vitais. O exame clínico do SAE exige quatro dimensões: biológica, psicológica, social e espiritual. Eu costumo usar esta lista de verificação rápida:
- Dados biológicos: Sinais vitais completos (PA, FC, FR, temp, SpO2), dor (EVA), hidratação, diurese, peristaltismo, estado da ferida operatória, integridade da pele em todo o corpo, movimentos respiratórios
- Dados psicológicos: Nível de consciência (Glasgow), ansiedade, aceitação da doença, coping observado
- Dados sociais: Quem cuida, suporte familiar disponível, condições financeiras, rede de apoio
- Dados espirituais: Crenças, valores, importância da fé no processo de cura (quando pertinente)
No exemplo da ferida infectada, anotei algo como: "Paciente masculino, 58 anos, pós-op dia 3 de colecistectomia. T: 38,2°C, PA 130x80, FC 92, FR 18, SpO2 94%. Queixa dor abdominal nível 6 na EVA. Ferida operatória com bordas ruborizadas, secreção serossangüinolenta 3cm, odor presente. Peristaltismo ativo em 4 tempos. Glasgow 15/15, orientado, apresentando ansiedade evidente relatando medo de complicações. Filho residente no mesmo município, disponível para visitas diárias. Relata ser católico, encontra conforto na oração."
Passo 2: Diagnósticos de enfermagem — usando NOC/NOE
Aqui é onde a maioria erra. Diagnóstico de enfermagem não é diagnóstico médico. "Infecção de ferida operatória" é um diagnóstico médico, não de enfermagem. O diagnóstico de enfermagem descreve a resposta humana à doença ou ao risco. Para o exemplo acima, os diagnósticos pertinentes seriam:
DI-1: Temperatura corporal alterada relacionada a processo infeccioso manifestado por febre (38,2°C), rubor local, calor local. Classificação NOC: Controle de temperatura, Resposta imune. NOE: Monitorar sinais vitais, Observar aspecto da ferida, Administrar medicação antitérmica conforme prescrição. DI-2: Dor aguda relacionada a dano tecidual e processo inflamatório manifestado por relato de dor nível 6 na EVA, proteção do movimento, expressões faciais de sofrimento. NOC: Controle da dor, Conforto físico. NOE: Avaliar dor em diferentes momentos, Posicionar paciente confortavelmente, Administrar analgésico, Técnicas não farmacológicas (posição anti-algica).
DI-3: Risco de infecção relacionado a barreira de pele violada (ferida operatória) manifestado por presença de secreção, rubor, calor. NOC: Estado de imunidade, Integridade de pele. NOE: Técnicas assépticas na curação, Monitorar parâmetros inflamatórios, Educar sobre sinais de alarme. DI-4: Ansiedade relacionada a mudança no estado de saúde manifestada por relato de medo, inquietação, hipervigilância. NOC: Ansiedade, Nível de ansiedade. NOE: Ouvir ativamente, Explicar procedimentos, Manter ambiente tranquilo, Envolvimento familiar.
Passo 3: Planejamento — metas mensuráveis
Cada diagnóstico precisa de uma meta específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal (SMART). Metas vagas como "melhorar o estado do paciente" não passam em nenhuma auditoria. Para o DI-1 (Temperatura alterada): "Em 48 horas, o paciente apresentará temperatura entre 36,5°C e 37,2°C, com queda progressiva monitorada a cada 4 horas."
Para o DI-2 (Dor aguda): "Em 24 horas, o paciente referirá dor abaixo de 3 na EVA durante repouso e atividade." Para o DI-3 (Risco de infecção): "Ao alta hospitalar, a ferida operatória apresentará bordas aproximimadas, sem secreção, sem rubor ou calor local."
Para o DI-4 (Ansiedade): "Durante a internação, o paciente referirá menor nível de ansiedade (escala visual 2 ou menos), demonstrando compreensão sobre o tratamento."
Passo 4: Execução das intervenções
As intervenções devem ser escritas de forma clara, com ação, tempo e responsabilidade. Evite verbos como "observar" soltos sem contexto. A estrutura ideal é: ação + frequência + responsável + critério de avaliação. Exemplo de intervenções para o DI-1:
- Monitorar temperatura a cada 4 horas, registrar em gráfico, enfermeiro de plantão.
- Aplicar compressas mornas na região da ferida conforme prescrição médica, 2 vezes ao dia, enfermeiro.
- Administrar antitérmico conforme prescrição, aferir temperatura 30 min após, enfermeiro.
- Manter hidratação oral ou venosa adequada, 2L/dia, equipe de enfermagem.
- Orientar sobre importância da adesão ao tratamento antibiótico, enfermeiro, 1 vez ao dia. Para o DI-2 (dor):
- Avaliar dor a cada 4 horas usando escala EVA, registrar, enfermeiro.
- Administrar analgésico conforme prescrição, reavaliar dor em 30 min, enfermeiro.
- Posicionar paciente emsemi-Fowler com joelhos fletidos para redução de tensão abdominal, enfermeiro.
- Aplicar técnica de relaxamento respiratório antes de curativos, enfermeiro, 1 vez ao dia.
- Minimizar estímulos ambientais perturbadores durante repouso, todos da equipe. Para o DI-3 (risco de infecção):
- Realizar curativo com técnica asséptica a cada 12 horas, enfermeiro.
- Coletar hemocultura e cultura da ferida se indicado, enfermeiro.
- Monitorar leucograma e PCR semanalmente, enfermeiro.
- Educar paciente e familiar sobre sinais de alarme (febre, aumento de dor, secreção purulenta), enfermeiro, 1 vez ao dia. Para o DI-4 (ansiedade):
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- Estabelecer diálogo terapêutico de 15 minutos a cada plantão, enfermeiro.
- Explicar todos os procedimentos antes de executá-los, enfermeiro.
- Incentivar presença do filho durante procedimentos, enfermeiro.
- Manter registro de momentos de maior ansiedade e gatilhos identificados, enfermeiro.
Passo 5: Avaliação — comparação com as metas
A avaliação é onde a maioria dos prontuários falha. Não basta escrever "paciente evolui bem". Você precisa comparar o resultado observado com a meta estabelecida no planejamento. Exemplo de avaliação para o DI-1:
"Após 48h, paciente apresenta temperatura 37,0°C, com tendência de normalização. Rubor da ferida reduzido. Meta parcialmente atingida. Manter intervenções." Para o DI-2:
"Após 24h, paciente refere dor 2/10 em repouso, 4/10 com movimento. Meta atingida. Manter plano." Para o DI-3:
"Ao alta, ferida operatória com bordas aproximimadas, sem secreção, sem rubor. Meta atingida. Alta programada." Para o DI-4:
"Durante internação, paciente referiu ansiedade 1/10, demonstrando compreensão do tratamento. Meta atingida."
Erro comum que eu vi em auditorias
O erro mais frequente que encontro em revisões de prontuário é a confusão entre diagnóstico de enfermagem e diagnóstico médico. Quando o enfermeiro escreve "DI: pneumonia" em vez de "DI: limpeza ineficaz das vias aéreas relacionada a secreção brônquica e dor pós-operatória", o diagnóstico é reprovado na auditoria. Lembre-se: diagnóstico médico identifica a doença. Diagnóstico de enfermagem identifica a resposta humana à doença ou ao risco. Outro erro grave é a falta de temporalidade nas metas. Metas sem prazo definido ("o paciente terá melhora") são inválidas para fins de acreditação hospitalar e NFV (Notificação de Variance de Qualidade).
Ferramentas úteis
Para padronização, use a taxonomia NANDA-I (atualizada 2024-2026), NOC (Outcome and Classification) e NOC (Nursing Outcomes Classification). O Ministério da Saúde disponibiliza gratuitamente a tabela de diagnósticos de enfermagem no portal.datasus.gov.br. Aplicativos como o "Enfermagem Diagnóstica" ou o "Saúde.EM" ajudam na consulta rápida. Para o SAE digital, muitos hospitais usam sistemas como o "SaúdeDigital" ou "e-Prontuário". A estrutura básica é sempre a mesma: coleta de dados, diagnóstico, planejamento, execução e avaliação. O que muda é a interface.
Quando o SAE não funciona — limitações reais
O método científico aplicado à enfermagem tem limitações práticas que poucos reconhecem. Em UTIs sobrecarregadas com ratios de 1:3 ou 1:4, o tempo para coleta completa dos quatro aspectos (biológico, psicológico, social, espiritual) pode ser de 40 minutos a 1 hora. Na prática, muitos enfermeiros acabam fazendo uma coleta resumida, focando apenas nos aspectos biológicos. Isso compromete a qualidade do diagnóstico. Outro problema: a padronização excessiva dos prontuários eletrônicos muitas vezes força o enfermeiro a escolher opções pré-definidas em menus dropdown, o que elimina a singularidade do paciente. Um paciente idoso com múltiplas comorbidades merece um SAE diferenciado, não um checklist genérico.
Se o hospital não tem sistema informatizado, o SAE em papel consome pelo menos 30 minutos adicionais por turno para pacientes críticos. Para unidades com alta rotatividade, isso pode significar 2-3 horas extras diárias de documentação, tempo que some da assistência direta. Uma alternativa quando o tempo é escasso: use o método SOAP adaptado (Subjetivo, Objetivo, Análise, Plano) como complemento ao SAE completo. O SOAP é mais rápido (10-15 minutos) e cobre os aspectos essenciais, enquanto o SAE detalhado é feito nos primeiros e últimos dias de internação.
Como o SAE se relaciona com a NFV e a acreditação
O SAE é um dos requisitos obrigatórios para acreditação Joint Commission International (JCI) e para o programa Qualidade SUS. hospitais avaliados pela ONA (Organização Nacional de Acreditação) têm o SAE inspecionado regularmente. Erros frequentes que geram não-conformidade: diagnósticos repetidos sem reavaliação, metas não mensuráveis, ausência de data/hora nas intervenções, e avaliação genérica sem comparação com as metas. Para evitar problemas na auditoria, mantenha o hábito de revisar o SAE a cada 24-48 horas, ou sempre que houver mudança no estado clínico do paciente. Um SAE desatualizado é pior que nenhum SAE — ele dá falsa segurança e pode mascarar deterioração clínica.
Exemplo completo — SAE enfermagem exemplo pronto para o caso descrito
Segue o exemplo completo, pronto para consulta ou adaptação: Paciente: João Silva, 58 anos, cama 12, UTI cirúrgica
Data de admissão: 15/01/2025
Procedimento: Colecistectomia videolaparoscópica
Diagnóstico médico: Colecistite aguda, pós-operatório dia 3
Coleta de dados:
Biologico: T 38,2°C, PA 130x80, FC 92, FR 18, SpO2 94%, dor 6/10, ferida com rubor e secreção serossangüinolenta 3cm, peristaltismo ativo, Glasgow 15/15
Psicológico: ansioso, relatando medo de complicações, hipervigilante aos sinais vitais
Social: filho residente na mesma cidade, visitas diárias, suporte financeiro adequado
Espiritual: católico, encontra apoio na oração Diagnósticos de enfermagem:
1. Temperatura corporal alterada r/t processo infeccioso
2. Dor aguda r/t dano tecidual e processo inflamatório
3. Risco de infecção r/t barreira de pele violada
4. Ansiedade r/t mudança no estado de saúde
Metas:
1. Em 48h: temp entre 36,5-37,2°C
2. Em 24h: dor < 3 na EVA em repouso
3. Ao alta: ferida sem secreção, sem rubor
4. Durante internação: ansiedade 2/10 Intervenções: (conforme listado acima)
Avaliação: (conforme descrito acima)
Este formato pode ser copiado e adaptado para outros casos. O importante é manter a estrutura lógica: coletar dados completos, fazer diagnósticos corretos (não médicos), estabelecer metas mensuráveis com prazo, executar intervenções específicas e avaliar comparando resultados com metas. Sem essa sequência, o SAE vira apenas um documento burocrático, sem valor clínico real.
