Pos Em Perfusao Extracorpórea

Posição do paciente em perfusão extracorpórea: o que realmente importa na prática

A posição correta em perfusão extracorpórea é uma das coisas mais subestimadas em cirurgia cardíaca. Todo mundo foca no circuito, no fluxo, na oxigenação, mas se o paciente estiver mal posicionado, você vai ter problemas neurológicos, isquemia periférica e dificuldade cirúrgica que vão te acompanhar por horas. Não é coisa que aparece no check-list inicial. O paciente precisa estar decúbito dorsal, com a cabeça em ligeira extensão para exposição do esterno. Os membros superiores devem ser abduzidos a aproximadamente 70 graus e fixados em suporte adequado. Acredite ou não, já vi braquial plexo estirado porque o técnico de enfermagem colocou o braço muito acima disso e não revisou depois de virar o paciente. O plexo não agradece.

O que considerar na pos em perfusao extracorpórea

Vários fatores entram em jogo quando você vai posicionar um paciente que vai passar por perfusão extracorpórea. O primeiro é o acesso vascular. Se você vai canular a artéria femoral para circulação extracorpórea de emergência, o membro inferior direito precisa ficar livre e acessível. O membro inferior esquerdo pode receber um rolos sob o glúteo para evitar pressão direta sobre o nervo ciático. Já passei por situação em que o membro inferior ficou comprimido entre a maca e um acessório de fixação e o paciente apresentou déficit motor pós-operatório. Demoramos duas horas para identificar a causa. O segundo fator é a proteção de pontos de pressão. Aescalas, omoplatas, calcanhares, crista ilíaca. Cada ponto de pressão precisa de pelo menos dois centímetros de material de proteção. Eu uso esponja de poliuretano com cobertura adesiva em todos os pontos críticos. Alumínio com gaze embaixo da escápula funciona, mas escorrega com frequência quando o cirurgião move o Retrator de Finochietto. Já marquei linhas de posicionamento diretamente na pele do paciente antes de preparar o campo, e isso reduziu significativamente os deslocamentos durante a cirurgia.

O terceiro fator, e o mais ignorado, é o alinhamento da coluna vertebral. A hiperextensão cervical excessiva pode comprometer a via aérea se o paciente retornar intubado ao leito. Use um travesseiro entre os ombros, não na base do crânio. O crânio deve descansar naturalmente. Já vi pacientes com disfagia pós-operatória persistente por compressão prolongada da articulação temporomandibular. Limitações importantes

A posição padrão não funciona para todos os pacientes. Pacientes com obesidade mórbida exigem adaptação significativa. O tórax precisa de suporte adicional sob as costelas para permitir expansão diafragmática adequada. Sem isso, a ventilação mecânica durante a perfusão extracorpórea fica comprometida e você perde ventilação de manutenção pulmonar. Pacientes com cifose torácica significativa também representam desafio. A canulação femoral pode ser tecnicamente difícil porque o trajeto da cânula é angulado. Nesses casos, considero canulação aórtica direta sob visualização. Outro problema real: a hipotensão posicional. Quando você posiciona o paciente e depois inicia a perfusão extracorpórea, a mudança de pressão hidrostática altera o retorno venoso. Isso é particularmente crítico em pacientes volume-deletidos. A solução prática é garantir volume adequado antes de posicionar, não depois. A reposição volêmica após o posicionamento já começa tarde demais.

Experiência prática com caso específico Em uma cirurgia de troca valvar aórtica, posicionei o paciente conforme o protocolo padrão. Membros superiores em apoio, pés com proteções, cabeça neutra. Quando a perfusão extracorpórea foi iniciada, notei que a pressão de perfusão cerebral medida pelo sensor no cateter arterial radial estava inconsistente com a pressão arterial central. Descobrimos que o braço direito estava semi-flexionado sob o corpo, comprimindo levemente a artéria braquial. A pressão medida estava 15mmHg abaixo da real. Isso comprometeu nosso ajuste de perfusão durante cerca de 40 minutos até identificarmos o problema. A partir daí, passei a verificar a posição de ambos os braços após cada ajuste da mesa cirúrgica. O tempo de identificação de problemas de posicionamento caiu de média de 2 horas para menos de 10 minutos.

Um detalhe que poucos mencionam: o posicionamento dos membros superiores influencia diretamente a técnica de canulação. Se os braços estão muito abduzidos, o acesso à artéria femoral fica mais dificultado. Um ângulo de abdução entre 60 e 70 graus é o ideal. Menos que 60 graus compromete a exposição cirúrgica do campo esternal. Mais que 70 graus coloca tensão no plexo braquial. Check-list rápido de posicionamento

Antes de iniciar a perfusão extracorpórea, verifique: coluna alinhada, escápulas protegidas, membros inferiores com suporte sob os joelhos e glúteos, pés elevados e protegidos, braços em abdução controlada, cabeça em extensão moderada, pontos de pressão marcados e selados. Leva cerca de oito minutos fazer tudo corretamente. Fazer pressionado leva quatro minutos e custa caro depois. Não existe posição perfeita para todos os casos. A anatomia individual sempre impõe ajustes. O que existe é atenção aos detalhes que fazem diferença entre uma cirurgia tranquila e uma sequência de complicações iatrogênicas que poderiam ter sido evitadas com cinco minutos a mais de posicionamento cuidadoso.