O que é a notificação de evento adverso
A notificação de evento adverso é um procedimento institucional obrigatório no Brasil para registrar qualquer dano não intencional ao paciente durante a assistência em saúde. Não é burocracia por burocracia — é a única forma de o serviço de saúde ter algum tipo de inteligência sobre onde os erros estão acontecendo. O conceito vem da Lei 7.498/1986, o Estatuto do Enfermeiro, e foi regulamentado pela Resolução COFEN n.º 564/2017, que define como competência privativa do enfermeiro notificar eventos adversos. A norma também apareceu atualizada na resolução n.º 718/2023. O sistema nacional que unifica essas informações chama-se Notivisa, vinculado à Anvisa.
O que significa na enfermagem na prática
Na prática diária, o que significa na enfermagem é que, ao identificar uma ocorrência grave — queda, erro de medicação, lesão por pressão, reagreação — você precisa abrir um registro dentro do prazo institucional, geralmente entre 24 e 72 horas, conforme protocolo do seu hospital ou secretaria de saúde municipal. Cada instituição tem seu próprio fluxo, mas a obrigatoriedade não muda. Eu já passei por situação em que o sistema Notivisa estava fora do ar justamente no dia de uma internação com agravo relacionado a transfusão. Liguei para a central do hospital, preenchi a ficha preliminar em papel e encaminhei por e-mail para a Comissão de Controle de Infecção e para a gerência de risco. Quando o sistema voltou, completei a notificação online usando o número de registro inicial como referência. A anotação em papel foi o que salvou a data de início da investigação. Sem ela, o prazo já teria expirado e a análise seria comprometida.
Não adianta confiar na memória. Anote a hora exata, o nome do medicamento, o lote quando aplicável, e mantenha a embalagem ou a seringa usada separada em local refrigerado se for medicação termolábil. Isso parece óbvio até acontecer o caso que exige rastreio do lote. Naquela ocasião, identifiquei incompatibilidade visual no soro intravenoso que estava sendo infundido em um paciente pediátrico, fechei a via, notifiquei e preservei o material. A farmácia rastreou o lote e confirmou que tinha havido variação na espessura da solução que poderia causar embolia gasosa em administração rápida. O paciente não teve sequela porque a notificação disparou a investigação antes de outro quarto ser contaminado.
Como fazer a notificação passo a passo
O processo funciona assim: você identifica o evento adverso, avalia se é notificação compulsória ou não compulsória, preenche o formulário no sistema Notivisa ou no protocolo interno da sua instituição, encaminha para a comissão de segurança do paciente e aguarda a análise da equipe de risco. Tudo registrado, tudo com datas e horas. Se o evento for de gravidade alta — óbito, dano permanente, surto, erro de medicação grave — o prazo costuma ser de até 24 horas. Para eventos sentinela, a notificação é imediata. Para eventos com potencial de dano, mas sem dano instalado, como erros interceptados, ainda deve ser registrado como incidente ou quase erro, dependendo da política da sua unidade. Não confunda os três conceitos.
O formulário do Notivisa pede: identificação do paciente (sem necessidade de revelar nome completo em algumas versões, mas a ficha interna do hospital exige identificação completa), descrição cronológica dos fatos, classificação do evento segundo a tipologia da Anvisa, medidas tomadas, e a avaliação de causalidade quando possível. A tipologia inclui eventos relacionados a medicação, procedimentos, quedas, infecções, dispositivos médicos, e outros. Cada categoria tem subitens que ajudam a direcionar a análise. Dentro do Notivisa, o enfermeiro pode atuar como notificador ou como responsável técnico pela unidade. A plataforma permite anexar documentos complementares, fotos de lesões (com autorização do paciente ou responsável), e laudos quando disponíveis. Recomenda-se enviar tudo de uma vez para evitar retorno do formulário por informação incompleta, o que atrasa a análise em pelo menos uma semana.
👉 Clique no botão abaixo para saber mais sobre o assunto!
Na minha experiência, o gargalo mais comum não é preencher a notificação, mas sim conseguir os laudos e as evoluções médicas que dão suporte à análise de causalidade. Se a equipe médica não registra a evolução no prontuário com dados objetivos sobre o momento do evento, a comissão de segurança fica sem base para concluir se houve nexo causal ou não. Já resolvi isso organizando uma reunião rápida com a equipe de plantão e estabelecendo um protocolo simples: todo evento notificado gera uma solicitação automática de revisão de prontuário dentro de 48 horas. Isso reduziu os formulários retornados por incompleteza de cerca de 30% para algo em torno de 5%, na prática do meu setor.
Pegadinhas que todo mundo esquece
Um detalhe que poucos levam a sério: a diferença entre notificação compulsória e notificação voluntária. Eventos compulsórios estão na lista da Portaria MS n.º 1.340/2015 e devem ser enviados obrigatoriamente ao sistema de vigilância epidemiológica estadual ou municipal. Erros de medicação, quedas com lesão, e reações adversas a medicamentos não listadas nessa portaria podem cair na notificação voluntária, mas isso não significa que devam ser ignorados. A notificação voluntária entra no sistema interno da instituição e é fundamental para o indicador de cultura de segurança. Outro ponto: a notificação não é sinônimo de responsabilização individual. O objetivo é analisar o processo, não punir o profissional. Se a sua unidade trata notificação como forma de apontar culpados, os registros vão sumir. Isso já vi acontecer. O resultado foi um índice artificialmente baixo de eventos durante seis meses, seguido de um aumento brusco em complicações evitáveis porque ninguém mais avisava. A única solução foi mudar a postura da direção, não a dos formulários.
Existe ainda o risco de duplicação de notificações quando um mesmo evento é reportado por mais de um profissional. O sistema Notivisa permite vincular registros pelo número de identidade do paciente, mas a coincidência depende do padrão de cadastro. Na prática, recomendo sempre consultar o caderno de notificações da unidade antes de abrir uma nova ficha, mesmo que pareça um evento diferente. Duas notificações sobre a mesma ocorrência geram trabalho duplicado e confundem a análise estatística da comissão.
Quando a notificação falha
A notificação não funciona bem em três cenários específicos. Primeiro, quando o hospital não tem comissão de segurança do paciente ativa ou com reuniões mensais regulares. Segundo, quando o sistema de notificação interno não integra dados com a farmácia clínica ou com a vigilância em saúde. Terceiro, quando há subnotificação crônica por medo ou falta de incentivo. Nesses casos, o indicador principal — taxa de notificação por mil internações — fica irrelevante porque só reflete a cultura de medo, não a realidade clínica. Uma alternativa que funciona melhor nesses contextos é a notificação por near-miss com relato estruturado, usando ferramentas como o SBAR (Situação, Bagagem, Avaliação, Recomendação) aplicado à segurança do paciente. Em vez de apenas registrar o erro, a equipe descreve o cenário completo, a falha no processo, e as recomendações de melhoria. Isso mantém o dado no sistema sem gerar ansiedade punitiva imediata e costuma ter taxa de adesão muito maior.
O link para o sistema Notivisa é o portal oficial da Anvisa, acessível pelo site da agência. A versão para notificação de eventos adversos em serviços de saúde está disponível na seção de vigilância sanitária. O preenchimento é gratuito e não exige certificado digital para notificador individual, mas alguns estados exigem inscrição prévia no sistema de vigilância estadual para que a notificação seja vinculada à unidade de saúde corretamente. Confira no site da secretaria estadual de saúde da sua região antes de começar a notificar, para evitar rejeição por vínculo incorreto. No final das contas, a notificação de evento adverso na enfermagem serve para transformar um erro isolado em aprendizado coletivo. O formulário é simples. O difícil é criar um ambiente onde o profissional se sinta seguro para preenchê-lo sem receio. Isso depende mais de gestão do que de tecnologia.
