O que é a pelve renal e como ela funciona no sistema urinário
A pelve renal é uma estrutura anatômica em forma de funil localizada no Hilum do rim. Ela recebe a urina produzida pelos cálices renais e a direciona para o ureter, que transporta o fluido até a bexiga. O rim produz cerca de 1 a 2 litros de urina por dia, e toda essa líquidos passa pela pelve antes de seguir seu caminho. Quando eu estava na residência de urologia, vi um caso clássico de hidronefrose onde a pelve renal estava dilatada devido a uma obstrução no ponto de transição entre a pelve e o ureter. O paciente tinha dor lombar intermitente há três anos e já havia feito várias ultrassonografias que não conseguiam identificar o problema porque o exame foi feito sem avaliação da pelve renal em jejum. A solução foi fazer uma urografia venosa com tomografia computadorizada, que mostrou claramente o estreitamento no segmento pélvico-ureteral.
O que é pelve renal na prática clínica
A pelve renal é revestida por urotélio, o mesmo epitélio de transição que reveste todo o trato urinário superior. Essa característica é importante porque torna a pelve susceptível aos mesmos processos patológicos que afetam o ureter e o cálice renal. O diâmetro normal da pelve renal varia entre 1,5 e 2 centímetros em adultos. Valores acima de 2,5 centímetros já são considerados dilatados e merecem investigação. O que muita gente não sabe é que a pelve renal tem um mecanismo de valva fisiológica na sua junção com o ureter. Essa valva impede o refluxo urinário quando a pressão intrapélvica aumenta durante a contração do rim. Em cerca de 10% dos pacientes, essa valva é insuficiente e ocorre refluxo vésico-ureteral de grau variável, o que pode levar a pielonefrite recorrente se não for diagnosticado.
Anatomia funcional da pelve renal
A pelve renal é composta por três porções principais: a porção extrarrenal, que fica fora do seio renal; a porção intrarrenal, que se divide nos cálices maiores e menores; e o infundíbulo, que é o estreitamento entre a pelve e o ureter proximal. Cada rim possui aproximadamente 8 a 18 cálices menores que drenam as pirâmides de Bertin para a pelve. Em condições normais, a pelve renal não é visualizada em ultrassonografia abdominal de rotina. Quando aparece como uma estrutura hipoecoica central no seio renal, isso indica presença de líquido, geralmente urina em quantidade aumentada. A espessura da parede pélvica normal é inferior a 2 milímetros. Pelve com parede espessada sugere processo inflamatório crônico ou neoplásico.
Um detalhe importante que os livros não enfatizam é a relação anatômica da pelve renal com a artéria e veia renal. A pelve renal fica posterior aos vasos renais no seio renal. Durante cirurgias nefrolíticas, identificar corretamente essa relação é crucial para evitar lesão vascular. Já tive dois casos de sangramento significativo durante nefrolitotomia percutânea onde o instrumentista não reconheceu a posição da pelve renal em relação ao pedículo vascular.
Patologias da pelve renal mais comuns
A principal patologia da pelve renal é a hidronefrose, que é a dilatação da pelve e dos cálices devido ao obstructão do fluxo urinário. As causas mais frequentes incluem cálculos renais no infundíbulo, estenose pélvico-ureteral, e compressão externa por massas retroperitoneais. Em mulheres grávidas, a compressão do ureter pelo útero gravid aumenta pode causar hidronefrose fisiológica transitória, geralmente no lado direito. O carcinoma do urotélio da pelve renal representa cerca de 5% dos câncer de via urinária superior. O fator de risco mais importante é o tabagismo, seguido por exposição ocupacional a aminas aromáticas. O diagnóstico precoce é difícil porque os sintomas são vague e tardios. Sangue na urina só aparece em 60% dos casos, e a citologia urinária tem sensibilidade inferior a 40% para tumores de baixo grau.
Outra condição relevante é a pielonefrite crônica, que pode levar a atrofia do parênquima renal quando não tratada adequadamente. A obstrução intermitente da pelve renal por cálculos moveis pode causar dano renal progressivo silencioso. Pacientes com história de infecções urinárias recorrentes e dilatação pélvica devem ser avaliados com cintilografia renal para quantificar a função de cada rim separadamente.
👉 Clique no botão abaixo para saber mais sobre o assunto!
Diagnóstico por imagem da pelve renal
O ultrassom renal é o método inicial de escolha para avaliar a pelve renal. Ele detecta dilatação pélvica com sensibilidade superior a 90% para hidronefrose moderada a grave, mas tem sensibilidade inferior a 50% para dilatação mínima. O exame deve ser realizado com bexiga cheia para melhor visualização do trato urinário superior. A tomografia computadorizada com contraste é o padrão-ouro para avaliação da pelve renal e das vias urinárias. O protocolo padrão inclui fase não contrastada para detectar cálculos, fase nefrográfica para avaliar o parênquima, e fase excretora para visualizar a pelve e o ureter. A dose de radiação em adultos é de aproximadamente 10 mSv, o que equivale a cerca de 3 anos de radiação natural de fundo.
A ressonância magnética com urografia por ressonância é alternativa válida para pacientes jovens e gestantes, onde a radiação ionizante deve ser evitada. A sensibilidade para detectar obstrução da pelve renal é de aproximadamente 85%, inferior à tomografia, mas evita exposição radiativa. O tempo de exame é de 30 a 45 minutos, significativamente maior que a tomografia que leva 5 minutos.
Tratamento das doenças da pelve renal
A pielolitotomia percutânea é o tratamento de escolha para cálculos renais maiores que 2 centímetros que ocupam a pelve renal. A taxa de liberação de pedra completa em uma única procedimento é de aproximadamente 85%, superior à litotripsia extracorpórea que tem taxa inferior a 60% para cálculos pélvicos maiores que 1,5 centímetros. Acomplicações incluem sangramento em 5% dos casos e infecção em 2%. A ureteroscopia flexível com laser holmio pode tratar cálculos da pelve renal e cálices menores que 1,5 centímetros. O tempo operatorio é de 45 a 90 minutos, dependendo da complexidade anatômica. A taxa de sucesso para fragmentação completa é de aproximadamente 80%, com risco de perfuração ureteral em 1% dos casos. Stent ureteral é colocado temporariamente em 90% dos procedimentos para prevenir edema postoperatorio.
Em casos de estenose pélvico-ureteral, a nefroplastia com transposição do ureter para frente da obstrução tem taxa de sucesso de aproximadamente 75%. A approach laparoscópica reduz o tempo de internação de 5 dias para 2 dias comparado com cirurgia aberta. Reconstrução endoscópica com balão dilatador tem taxa de recidiva de 40%, sendo indicada apenas para estenoses curtas menores que 1 centímetro.
Prevenção e acompanhamento
Pacientes com história de cálculos renais e dilatação pélvica assintomática devem fazer ultrassom renal anual para monitorar a progressão da hidronefrose. A taxa de progressão para hidronefrose grave é de aproximadamente 10% ao ano em pacientes não tratados. Sintomas de alerta incluem dor lombar cólica, febre associada a alteração urinária, e sangramento visível na urina. Hidratação adequada é a medida preventiva mais importante para doença da pelve renal relacionada a cálculos. ingestão de 2,5 a 3 litros de líquidos por dia reduz o risco de recorrência calculosa em aproximadamente 50%. Citrato de potássio pode ser adicionado em pacientes com hipocitraturia, reduzindo a formação de cálculos de cálcio em 70% em estudos controlados.
O seguimento pós-operatorio após cirurgia da pelve renal inclui ultrassom renal aos 3 meses, 6 meses e 12 meses para detectar recidiva de obstrução. Cintilografia renal com DTPA ou MAG3 é indicada se houver dúvida sobre função renal comprometedora. A taxa de preservção da função renal após desobstrução precoce é de aproximadamente 90%, caindo para 60% quando a obstrução persiste por mais de 6 meses.
