Coloide na prática clínica
Coloide é uma solução que contém macromoléculas dissolvidas com tamanho suficiente para não atravessar livremente membranas semipermeáveis. Na medicina, o termo aparece quase sempre associado a fluidos expansores de volume intravascular, usados principalmente em contextos de ressuscitação volêmica. A diferença prática mais importante em relação ao cristalóide é que o coloide fica mais tempo dentro dos vasos porque as moléculas maiores puxam água por oncose. Em termos numéricos, cerca de 250 ml de albumina 20% ou 500 ml de HES 130/0,4 podem produzir um efeito expansor semelhante a 1 litro de soro fisiológico, mas essa proporção varia conforme o paciente e o contexto clínico. O conceito de o que é coloide na medicina se conecta diretamente à pressão oncótica e à integridade da barreira endotelial. Quando o endotélio está íntegro, as moléculas grandes do coloide ficam retidas no espaço intravascular e fazem o trabalho delas. Quando há lesão endotelial significativa, como em sepse avançada ou trauma grave, essas mesmas moléculas escapam para o interstício, arrastando água junto, e o efeito desejado desaparece — às vezes piorando o edema pulmonar ou tecidual. Isso acontece com frequência e muitos não percebem imediatamente.
O que é coloide na medicina e os tipos disponíveis
Existem duas categorias principais. Coloides naturais, sendo a albumina humana o representante mais utilizado. Ela vem em concentrações de 4 a 5% (solução isotônica) e 20 a 25% (hipertônica). Coloides sintéticos incluem hidroxietil amido (HES), dextran e gelatina. O HES existe em várias formulações com diferentes graus de substituição molar e pesos moleculares. O HES 130/0,4 é o mais usado atualmente no Brasil. O dextran 40 e dextran 70 ainda aparecem em alguns protocolos, mas caíram bastante em desuso. A gelatina ureada e a gelatina sucinilada são alternativas mais baratas, porém com menor duração de efeito intravascular. A escolha entre eles depende de fatores que vão muito além do preço do frasco. A albumina tem evidência mais sólida em algumas subpopulações, como pacientes com sepse e hipoalbuminemia persistente. Já o HES 130/0,4 sofreu restrições em vários países após estudos mostrando aumento de risco de lesão renal aguda e necessidade de substituição renal. No Brasil, a ANVISA emitia comunicados sobre o uso restrito de HES em certas condições. Na prática diária, isso se traduz em menos prescrições de HES e mais discussão sobre albumina ou cristaloides balanceados.
Cristaloide versus coloide: a decisão real
A discussão entre cristalóide e coloide é uma das mais antigas na terapia intensiva e na anestesiologia. O estudo SAFE, publicado em 2004, não mostrou diferença clara em mortalidade entre albumina e soro fisiológico na população geral de pacientes críticos. Já o estudo 6S, de 2012, e o HIS Trial, de 2014, ambos com HES, mostraram prejuízo em desfechos renais. O estudo SCOLA, de 2018, foi interessante porque comparou albumina 4% versus cristaloide em sepse e não encontrou diferença significativa em mortalidade, mas teve limitações metodológicas discutidas. O ALBIOS, de 2014, sugeriu possível benefício da albumina em sepse com hipoalbuminemia, mas os críticos apontaram inconsistências estatísticas. O que isso significa na prática é que, para a maioria dos casos de ressuscitação volêmica inicial, cristaloides balanceados como Ringer lactato ouacetato são suficientes e mais baratos. O coloide entra quando há necessidade de economia de fluido ou quando o paciente apresenta hipoalbuminemia sintomática. O volume total administrado importa mais do que se imagina. Pacientes que recebem grandes quantidades de cristalóide isotônico tendem a desenvolver acidose metabólica hiperclorêmica e edema tecidual significativo. O coloide reduz esse volume total, mas introduz seus próprios riscos.
Um ponto que poucos destacam é a questão da coagulopatia. O HES, especialmente as formulações com alto peso molecular e alto grau de substituição, interfere na função plaquetária e nos fatores de coagulação. Já vi caso de paciente em cirurgia cardíaca que recebeu volumes significativos de HES intraoperatório e apresentou sangramento difuso inexplicável pelas variáveis convencionais. O tempo de tromboplastina parcial ativada ficou prolongado e a plaquetagem parecia aceitável. A troca por albumina nas procedências subsequentes resolveu o problema de coagulação. Esse tipo de situação não está nos resumos dos estudos e só aparece quem manuseia o paciente na prática.
Indicações clínicas específicas
A albumina 5% é indicada para expansão volêmica em hipovolemia, particularmente quando associada a outras intervenções. A albumina 20 ou 25% é usada para tirar fluido do espaço intravascular para o vasculo, sendo comum na terapêutica de ascite em cirrose quando combinada com paracentese. Nesse contexto, a dose habitual é de 8 gramas de albumina por litro de ascite removido acima de 5 litros, embora protocolos variem. O dextran 40 tem indicação específica, ainda que limitada, na profilaxia de trombose venosa profunda em cirurgias ortopédicas de grande porte e na microcirculação em certas circunstâncias vasculares. A gelatina é frequentemente a opção de menor custo quando se precisa de expansão volêmica e o paciente não tem contraindicação. O efeito dura menos, cerca de uma hora, enquanto o HES e a albumina permanecem por um período maior. Isso significa que, em casos que exigem manutenção prolongada da volemia, a gelatina exigiria readministrações mais frequentes, o que pode não ser prático em UTI ou em centro cirúrgico movimentado.
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Uma nuance importante é a reação anafilactoide. Reações a coloides sintéticos são mais frequentes do que a albumina. Dextran e gelatina carregam risco real de reações alérgicas, algumas graves. Antes de administrar, verificar histórico de reações prévias a esses agentes é simples mas frequentemente negligenciado. O equipamento de ressuscitação alergica deve estar disponível na mesma unidade onde esses produtos são administrados. Isso não é teórico, acontece de forma inesperada.
Como administrar coloide na prática
O manejo begins com a avaliação adequada do paciente. Pressão arterial, frequência cardíaca, diurese, lacado, preenchimento capilar, e se disponível, parâmetros dinâmicos como variação do volume sistólico ou débito cardíaco. Um paciente hipovolêmico verdadeiro responde bem à expansão com qualquer fluido. Um paciente com capilar lesionado ou em estado séptico avançado pode não responder da maneira esperada, independentemente do tipo de colóide escolhido. Monitorar a resposta é essencial, não apenas administrar e torcer para funcionar. No caso da albumina na ascite, a técnica importa. A paracentese deve ser conduzida com cuidado, preferencialmente guiada por ultrassonografia para evitar lesão de órgãos. A reposição de albumina deve ocorrer após a drenagem, pois sem ela há risco de síndrome de pós-paracentese com hipotensão e insuficiência renal. A dosagem depende do volume removido e do peso do paciente. Erros nessa dosagem podem levar a efeitos adversos renais ou circulação comprometida.
Na ressuscitação em sepse, os guidelines atuais recomendam cristaloides como primeira linha, com albumina como alternativa em casos selecionados. Não há consenso definitivo sobre benefícios claros na população geral. A decisão deve ser individualizada. Pacientes com albumina sérica abaixo de 2,5 g/dL podem se beneficiar mais, mas isso ainda gera debate na literatura. Monitorar eletrólitos, função renal e gases sanguíneos durante a infusão de qualquer colóide é padrão mínimo. Alterações inesperadas não são raras.
Limitações e situações onde coloide falha
O maior problema dos coloides sintéticos é o perfil de segurança renovado. HES está praticamente restringido a cenários muito específicos após as evidências de nefrotoxicidade. Dextran tem limitações importantes relacionadas a reações alérgicas e interferência nos testes cruzados de sangue. Gelatina é mais segura mas tem duração curta e eficácia limitada. A albumina é geralmente bem tolerada, mas o custo é significativamente mais alto que cristaloides. Em sistemas públicos de saúde com recursos limitados, isso representa uma decisão difícil. Além disso, a albumina não é isenta de riscos. Pode contribuir para sobrecarga volume em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e não deve ser usada rotineiramente em queimados na fase inicial, onde estudos mostram possível prejuízo.
Outro limite prático é a disponibilidade. Albumina 20% e 25% nem sempre está presente em estoques de emergência. HES foi removido de muitos catálogos hospitalares. Isso significa que o profissional precisa conhecer alternativas e saber quando adaptar o plano terapêutico sem perder o controle da situação clínica.
Considerações finais sobre o uso cotidiano
O uso de coloides na medicina não é uma escolha binária entre certo e errado. É uma ferramenta com indicações específicas, limitações reconhecidas e riscos que devem ser gerenciados ativamente. A tendência atual favorece cristaloides balanceados como base da ressuscitação volêmica, reservando coloides para situações onde há indicação mais clara ou quando a restrição volêmica é prioritária. Entender o mecanismo de ação, conhecer as evidências disponíveis e reconhecer os sinais de resposta inadequada no paciente são habilidades que se desenvolvem com experiência prática, não apenas com leitura de guideline. O coloide é útil quando usado com critério e perigoso quando aplicado de forma indiscriminada.
