O que as supra-renais realmente fazem
A função das glândulas supra renais é bem mais ampla do que a maioria dos profissionais de saúde lembra depois da faculdade. Elas ficam em cima dos rins e produzem hormônios que controlam pressão arterial, resposta ao estresse, metabolismo de sal e água, e produção de glicose. O córtex produz cortisol, aldosterona e andrógenos. A medula produz adrenalina e noradrenalina. Simples assim. Na prática clínica, eu vejo gente pedir examen de cortisol livre urinário para tudo quanto é sintoma cansaço, ganho de peso, queda de cabelo. A maioria esmagadora volta normal. O problema é que o cortisol tem ritmo circadiano, e se o exame foi pego às 10 da manhã depois de uma noite mal dormida, o resultado já tá distorcido antes de entrar no laboratório.
Como funciona a função das glandulas supra renais no corpo
O eixo HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal) é o sistema que comanda tudo. O hipotálamo lança CRH, a hipófise lança ACTH, e as supra-renais respondem com cortisol. Quando o cortisol sobe, ele inibe o CRH e o ACTH de volta. É um feedback negativo simples, mas frágil. Situações de estresse físico real — cirurgias, infartos, sepse — quebram esse equilíbrio naturalmente, e o cortisol sobe porque tem que subir. O corpo está tentando te manter vivo. O que ninguém conta nos resumos é que a aldosterona não é controlada só pelo eixo renina-angiotensina. O potássio sérico direto também estimula a produção. Em pacientes hipocaliêmicos crônicos, como alguns com uso prolongado de diuréticos tiazídicos, a função das glandulas supra renais pode parecer alterada quando na verdade o desequilíbrio eletrolítico está mascarando o quadro. Eu já vi casos de pseudo-hiperaldosteronismo resolvidos só com reposição de potássio.
Testes que valem algo
O teste de supressão com dexametasona 1 mg overnight continua sendo o padrão-ouro para triagem de hiperprodução de cortisol. Você toma 1 mg à noite e mede cortisol às 8h da manhã seguinte. Se estiver abaixo de 3 mcg/dL,mente descartado Cushing. Entre 3 e 5 mcg/dL, repete-se ou faz supressão de alta dose. Acima de 5 mcg/dL, investiga-se mais. O problema é que vários medicamentos interferem. Fenitoína, rifampicina, carbamazepina aceleram o metabolismo da dexametasona e causam falso positivo. Eu tive um paciente que usava carbamazepina para dor neuropática e fez teste de supressão com resultado de 8 mcg/dL. Toda a investigação para hipercortisolismo foi agendada quando, na verdade, era só a interação medicamentosa. Suspender a carbamazepina por 48 horas e repetir o teste resolveu. O cortisol ficou em 1,2 mcg/dL.
Para avaliação de insuficiência adrenal, o teste de estímulo com ACTH sintético (tetraacetato de corticotropina 250 mcg IM) ainda é o mais prático. Mede-se cortisol basal, administra-se o ACTH e repete-se em 30 e 60 minutos. Resposta adequada: cortisol atinge pelo menos 18-20 mcg/dL. Se não atinge, há insuficiência adrenal. Mas atenção: esse teste não diferencia insuficiência primária de secundária. Para isso, precisa medir renina e aldosterona também.
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O que acontece quando dá errado
Insuficiência adrenal primária (Doença de Addison) se apresenta com fadiga, hipotensão, hipernpigmentação, hiponatremia e hipercalemia. A hipernpigmentação ocorre porque o ACTH altoShared precursor com MSH. É um sinal clássico que estudantes nunca esquecem e médicos residentes esquecem rápido. Insuficiência secundária, mais comum por uso prolongado de corticoides sistêmicos, não tem hiperpigmentação e não causa hipercalemia porque a aldosterona permanece intacta. O problema é só o cortisol. A presentación é mais sutil: fadiga, perda de peso, hipoglicemia, hiponatremia isolado.
Em crise adional, o paciente chega em choque hipovolêmico com pressão intratratável. A conduta é imediata: hidrocortisona 100 mg IV bolus, seguida de infusão contínua ou doses repetidas a cada 6-8 horas, mais hidratação vigorosa com soro fisiológico 0,9% com dextrose 5% se houver hipoglicemia. Não espere o laboratório. O paciente não vai esperar.
Pegadinhas que eu aprendi na marra
Primeiro: a função das glandulas supra renais varia com o turno. O cortisol matinal é o dobro do noturno. Pedir cortisol aleatório sem horário marcado é praticamente inútil. Segundo: estresse agudo — uma queimadura, um trauma, uma cirurgia — sobe o cortisol naturalmente. Interpretar esses valores como patológicos sem contexto clínico é erro comum. Terceiro: a insuficiência adrenal induzida por ketoconazol ou mitotano é um modelo experimental útil, mas clinicamente perigoso se não houver monitorização rigorosa de cortisol e aldosterona a cada duas semanas durante o tratamento. A grande limitação desses testes é que eles fotografam um momento. A secreção de cortisol é pulsátil, com picos a cada 60-90 minutos. Um valor isolado pode ser normal por acaso ou baixo por timing ruim. O cortisol livre urinário de 24 horas supera parcialmente esse problema porque integra a secreção ao longo do dia, mas a coleta é chata e erros de coleta são frequentes. Paciente que esquece de kolecionar uma micção perde o valor do exame inteiro.
Quando o diagnóstico é duvidoso, a ressonância magnética das supra-renais e da região hipofisária ajuda, mas achados incidentais (nódulos adrenais de 1 cm sem significado clínico) são mais comuns do que se imagina. Cerca de 5% da população acima de 50 anos tem nódulos adrenais assintomáticos. Operar por foto não resolve nada.
