Infecções sexualmente transmissíveis bacterianas na prática clínica
A maior parte das infecções sexualmente transmissíveis de causa bacteriana responde bem a antibióticos quando diagnosticadas cedo. O problema é que muitos casos passam despercebidos. A clamídia, por exemplo, é assintomática em cerca de 70% dos homens e 80% das mulheres. Você pode estar lidando com isso sem saber até que uma complicações se instalem, como doença inflamatória pélvica em mulheres ou epididimite em homens. Os exemplos de ist causadas por bactérias mais relevantes incluem clamídia, gonorreia, sífilis, cancro mole e linfogranuloma venéreo, cada um com seu tratamento e suas particularidades.
Como identificar e tratar os principais tipos
Gonorreia e clamídia frequentemente coexistem. Na prática, quando um paciente chega com sintomas de uretrite — corrimento, disúria — o protocolo padrão é tratar os dois simultaneamente, mesmo antes dos resultados do exame. A recomendação do Ministério da Saúde e dos guias internacionais é dose única de ceftriaxona mais azitromicina ou doxiciclina por sete dias, dependendo da resistência local. Isso já mudou bastante nos últimos anos com o aumento de resistências da Neisseria gonorrhoeae. Sífilis é outra história. O Treponema pallidum tem stages clínicos muito definidos. Na fase primária aparece o cancro duro, lesão indolor, bordas bem delimitadas, geralmente na genitália. Na secundária surgem as placas mucocutâneas, às vezes confundidas com outras dermatoses. O diagnóstico depende de testes não treponêmicos (VDRL ou RPR) combinados com testes treponêmicos (FTA-ABS, testes rápidos). O tratamento é penicilina benzatina, mas a dose varia conforme o estágio. Sífilis primária, secundária e latente precoce recebem 2,4 milhões de UI em dose única. Sífilis tardia ou de duração desconhecida pede três doses semanárias. Neurosífilis exige penicilina cristalizada endovenosa durante dez a quatorze dias.
Quando eu estava fazendo plantões no pronto-socorro, tive um caso que ilustra bem a armadilha do diagnóstico. Um homem de trinta e dois anos chegou com corrimento uretral e eu inicialmente diagnosei gonorreia simples. Tratei com ceftriaxona e azitromicina. Três dias depois ele voltou porque os sintomas persistiam. O teste de NAAT para clamídia havia voltado negativo, mas fiz umcultivo para Micoplasma genitalium — que não é rotineiro na maioria dos laboratórios — e deu positivo. O problema é que M. genitalium tem taxas altas de resistência à azitromicina. Troquei para doxiciclina dez dias seguido e depois mfenomicina. Sintomas resolveram. Esse tipo de situação mostra que o tratamento empírico padrão não cobre tudo, e às vezes é preciso pensar fora da cartilha. Cancro mole, causado por Haemophilus ducreyi, é menos comum no Brasil mas ainda aparece em algumas regiões. A lesão é diferente do cancro da sífilis porque é dolorosa, com base suja e bordas irregular. O tratamento é azitromicina em dose única ou ceftriaxona intramuscular. A complicação mais frequente é o bubão inguinal, que às vezes precisa de aspiração com agulha, nunca incisão cirúrgica direta porque a cicatrização é problemática.
👉 Clique no botão abaixo para saber mais sobre o assunto!
Linfogranuloma venéreo, do Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3, tem um curso mais insidioso. Começa com uma pequena pápula indolor que muitas vezes nem é notada. Semanas depois aparecem os adenopatias inguinais dolorosas, os bubões. O tratamento é doxiciclina por vinte e um dias. Se eu tivesse receitado apenas sete dias como faço para a clamídia comum, o paciente quase certamente teria recaída. Esse detalhe de duração diferente é um erro comum.
Limitações e cenários onde o diagnóstico falha
Nenhum protocolo cobre todos os casos. Testes rápidos de sífilis podem dar falso positivo em gestantes, pessoas com doenças autoimunes e até após vacinação recente. O VDRL pode permanecer positivo por anos mesmo após cura, o que gera confusão na interpretação de cura versus reinfecção. O que se acompanha é o título, não apenas a positivização. Se o título cai quatro diluições em três meses, está bom. Se estabiliza ou sobe, precisa reavaliar. Resistência antimicrobiana é o problema mais urgente atualmente. A gonorreia multi resistente já comprometeu o uso de fluoroquinolonas em praticamente todo o mundo e está começando a mostrar resistência à cefalosporinas de terceira geração em alguns países. No Brasil ainda não houve relatos consolidados de falha terapêutica com ceftriaxona, mas os centros de referência monitoram isso de perto. Testes de sensibilidade sempre que possível são recomendados, mas na prática da rede pública raramente estão disponíveis.
O diagnóstico de NAAT para clamídia e gonorreia é sensível e específico, mas depende de como a amostra é coletada. Em homens, a primeira urina de jato inicial é o padrão. Em mulheres, o swab vaginal autocoletado tem sensibilidade superior ao swab cervical para detecção de C. trachomatis. Coletas mal feitas geram falsos negativos que atrasam o tratamento e permitem que a infecção prossiga silenciosamente. Parceiros precisam ser tratados sempre. Não adianta curar o paciente e não tratar o parceiro — a reinfeção é quase certa se o contato não for interrompido ou ambos não forem medicados. O procedimento normativo chama-se terapia expandida de parceiro e funciona bem em contextos urbanos, mas esbarra na logística de encontrar e convocar parceiros sexuais recentes. Na prática, muitos pacientes desistem dessa etapa.
Testagem para HIV e hepatites deve sempre acompañar o diagnóstico de qualquer IST bacteriana. A existência de uma IST bacteriana aumenta significativamente o risco de transmissão e aquisição de HIV devido à inflamação local e ao recrutamento de células alvo. É um padrão que muitas vezes não é seguido rigorosamente nas unidades básicas.
