Doenças Sistema Reprodutor Feminino

O que você precisa saber antes de ir ao médico

A maioria das pessoas não faz ideia de como funciona um acompanhamento ginecológico de verdade. Eles marcam consulta uma vez por ano, fazem o exame de rotina e vão embora. Quando algo aparece, é porque já estava lá havia tempo demais. As doenças do sistema reprodutor feminino não avisam na primeira semana. Elas crescem devagar, e o diagnóstico tardio é o problema mais frequente que eu vejo nos prontuários. Vou falar de endometriose, SOP, infecções pélvicas, cistos funcionais e tumores. Não vou romantizar nada. Vou só explicar como isso se apresenta na prática.

Doenças sistema reprodutor feminino: guia prático

Endometriose é a primeira na lista. O tecido endometrial cresce fora do útero. Geralmente nos ovários, trompas e peritônio pélvico. A dor não é simples cólica menstrual. É uma dor crônica que piora com a menstruação, mas também pode estar presente durante o ciclo inteiro. Sexo doloroso, fezes dolorosas no período menstrual, infertilidade. Esses são os sinais que mais aparecem. Um estudo que li mostra que a média de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico correto é de 7 a 10 anos no Brasil. Sete anos. Pessoas vivem sofrendo antes de receberem tratamento adequado. O diagnóstico clínico é comum. A ressonância magnética ajuda a visualizar implantes profundos. A laparoscopia ainda é o padrão ouro. E aqui vai uma coisa que poucos dizem: exames de sangue como a dosagem de CA-125 não são confiáveis para detectar endometriose. Eles podem estar elevados em outras condições, como miomas e síndrome inflamatória pélvica. Não confie só nisso. Eu já vi paciente com CA-125 normal e endometriose estágio IV confirmada cirurgicamente.

Síndrome dos Ovários Policísticos, ou SOP, é outra que merece atenção. Não é só "ovários com muitos cistinhos". É uma desordem endócrina metabólica. Hiperandrogenismo, ovulação irregular e cistos ovarianos na ultrassonografia. Os critérios de Rotterdam exigem dois dos três para diagnosticar. O problema é que muita gente recebe esse diagnóstico de qualquer jeito, sem avaliar hormônios, sem medir testosterona livre, sem checar TSH e prolactina. Dá pra confundir SOP com hiperplasia adrenal congênita não clássica e com tumores produtores de andrógenos. A ultrassonografia sozinha não decide nada. Se o ginecologista não pediu hormônios antes de falar que você tem SOP, pe ça segunda opinião. Infecções pélvicas inflamatórias são silenciosas e destrutivas. A maioria é causada por clamídia e gonococo. Cerca de 70 por cento das mulheres infectadas por clamídia não apresentam sintomas. Elas vão ao médico porque têm suspeita de gravidez ou porque o parceiro foi diagnosticado. Quando os sintomas aparecem, geralmente já houve dano tubário. Dor baixa no abdômen, corrimento anormal, febre baixa, sangramento intermenstrual. O tratamento é antibiótico combinado. Ceftriaxona mais doxiciclina mais metronidazol, via oral ou injetável, dependendo da gravidade. Se não tratar a tempo, a sequência de infertilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica é muito comum.

Cistos funcionais ovarianos merecem um parágrafo separado. A maioria é cisto folicular ou cisto do corpo lúteo. Eles se formam como parte do ciclo normal. Um folículo não rompe e vira um cisto. Outro não regride e se mantém. A grande maioria desaparece sozinha em 60 a 90 dias. O protocolo padrão é repetir a ultrassonografia após dois ciclos menstruais. Muitos médicos receitam anticoncepcionais para "sumir com o cisto". Anticoncepcionais não fazem cisto funcional desaparecer mais rápido. Eles só suprimem a ovulação e previnem formação de novos cistos. O tratamento real é observação. Se o cisto passar de 5 centímetros, tiver septações, tiver componentes sólidos ou fluxo vascular nos Doppler, aí a cirurgia entra em jogo. Tumores ovarianos malignos são raros. Cerca de 3 por cento de todos os cânceres em mulheres em idade reprodutiva. O fator de risco mais forte é mutação BRCA1 e BRCA2. História familiar de câncer de mama e ovário mudou completamente o manejo. Mulheres com essas mutações devem considerar cirurgia redutora de risco após o fim da vida fértil. Risco calculado de câncer de ovário em portadoras de BRCA1 chega a 40 por cento ao longo da vida. A profilaxia com salpingo-ooforectomia reduz esse risco em cerca de 80 por cento. Mas isso gera menopausa precoce. Consequências cardiovasculares e ósseas precisam ser acompanhadas.

Eu tive um caso que ficou na minha cabeça. Paciente de 29 anos, historial de dores pélvicas há cinco anos, diagnosticada com SOP várias vezes, tratada com anticoncepcionais sem melhora real. Ela entrou no consultório dizendo que só queria engravidar. A ultrassonografia mostrou ovários normais. Hormônios normais. TSH normal, prolactina normal, testosterona dentro da referência. Quando eu peguei o histórico dela e fiz perguntas específicas sobre defecação dolorosa durante a menstruação e dispareunia profunda, ela descreveu um quadro clássico de endometriose profunda. A ressonância mostrou nódulos no ligamento uterossacrado e no septo reto-vaginal. Cirurgia laparoscópica confirmou endometriose estadio III com comprometimento do trato gastrointestinal. Ela engravidou seis meses depois da excisão cirúrgica. O que eu aprendi com isso: SOP é um diagnosis de exclusão perigoso quando feito às pressas. Endometriose se esconde atrás de rótulos genéricos o tempo inteiro. A história clínica bem feita vale mais que qualquer exame de imagem isolado. Uma coisa que ninguém conta sobre exames de rastreamento: não existe exame de câncer de ovário confiável para população geral. O teste de CA-125 tem sensibilidade baixa e especificidade ruim em mulheres pré-menopáusicas. O ultrassom transvaginal também não serve como triagem populacional. As diretrizes americanas de prevenção e as europeias são claras nesse ponto. Rastreamento só faz sentido para grupos de alto risco genético. Para o resto da população, o melhor rastreio é a consulta periódica e o relato de sintomas. Se você tem sangramento anormal, dor pélvica recorrente, inchaço abdominal persistente por mais de 12 semanas, perda de peso sem causa aparente e saciedade precoce, procure avaliação. Não espere o próximo ano.

Outro ponto importante: miomas uterinos. Eles estão presentes em até 70 por cento das mulheres até os 50 anos. A maioria não causa sintomas. Quando causam, os sintomas mais comuns são sangramento menstrual abundante, anemia ferropriva, compressão de bexiga e intestino, e infertilidade ou aborto de repetição. O tamanho e a localização definem o tratamento. Miomas submucosos são os que mais afetam fertilidade e sangramento. Podem ser removidos por histeroscopia sem abrir o abdômen. Miomas intramurais grandes podem precisar de miomectomia aberta ou laparoscópica. Embolização de artéria uterina é alternativa válida para quem não quer cirurgia, mas não é recomendada para quem deseja gravidez no futuro porque há relatos de insuficiência ovarian e complicacoes placentarias. Ablação por radiofrequencia e USG focalizado sao tecnicas emergentes com resultados promissores, mas ainda faltam dados de longo prazo. Câncer de colo do útero é prevenível. O teste de HPV de alta risco e o papanicolau juntos sao o padrao atual. Vacina contra HPV reduz drasticamente o risco de lesoes precancerosas e cancer. Mulheres vacinadas antes do inicio da vida sexual tem protegao quase total contra os tipos 16 e 18. Testagem regular a partir dos 25 anos, com intervalo de 3 anos para teste primario de HPV, e 5 anos se negativo, e a recomendacao mais atualizada. Se o teste vier positivo para HPV 16 ou 18, colposcopia deve ser feita sem espera. Outros genotipos de alto risco permitem observaao com repeticao em 12 meses.

O câncer de endometrio esta crescendo. Principalmente em mulheres pos-menopáusicas com obesidade. Sangramento vaginal apos a menopausa e sempre sinal de alerta. Biopsia endometrial deve ser feita imediatamente, sem tentativa de tratamento hormonal primeiro. Se o sangramento persistir apos a biopsia negativa, histeroscopia diagnostica e curetagem sao necessarios. Endometrio hiperplasico sem atipia tem baixo risco de progressao para cancer, mas precisa de acompanhamento. Com atipia, a histerectomia e indicada mesmo em mulheres jovens que desejam fertilidade, desde que o tratamento hormonal com progestagenos seja feito com monitoramento rigoroso a cada 3 meses. Fibroides e endometriose podem coexistir. Eu vi isso varias vezes. A presenca de ambos muda completamente o plano cirurgico. Remover mioma com endometriose profunda simultaneamente e possivel, mas o risco de complicacoes aumenta. Cicatriz de cesarea previa, endometriose em bolsa de Douglas, adenomiose associada. Cada caso e um quebra-cabeca. O medico precisa conhecer a anatomia local, ter experiencia em cirurgia minimamente invasiva e saber quando converter para laparotomia. Nao adianta fingir que tudo pode ser feito por laparoscopia.

Adenomiose merece mencionacao rapida. O tecido endometrial cresce dentro da parede muscular do utero. Utero aumentado, doloroso, menstruations abundantes e dor progressiva. O diagnostico clinico junto com a ressonancia e suficiente na maioria dos casos. Tratamento inicia com AINEs e anticoncepcionais combinados. DIU levonorgestrel e extremamente eficaz para control de sangramento e dor. Em casos refratarios, histerectomia e a opcao final. Nao existe cura medica para adenomiose avançada. Dismenorreia secundaria versus primaria faz toda a diferenca no manejo. Dismenorreia primaria e dor menstrual sem doenca organica. Responde bem a AINEs e anticoncepcionais orais. Dismenorreia secundaria tem causa identificavel. Endometriose, adenomiose, miomas, infeccao. Tratamento da causa subjacente resolve a dor. A diferença é que muitos pacientes ficam anos tomando ibuprofeno e naproxeno sem investigar. A dor que piora ao longo dos anos, que nao responde a AINEs, que vem acompanhada de outros sintomas, precisa de investigacao. Não é normal sentir dor extrema todo mês. Isso é um sinal de alerta.

Infertilidade como apresentacao de doenca reprodutiva e comum. Cerca de 30 a 40 por cento dos casos de infertilidade feminina tem causa tubaria ou peritoneal relacionada a endometriose ou infeccao pelvica previa. Ovulacao irregular representa 25 por cento. Fator masculino esta presente em 40 por cento dos casos, entao o casal deve ser avaliado junto. Protocolo padrão de investigacao inclui semilaboratorio hormonico no 3 dia do ciclo, testes de reserva ovariana com FSH, estradiol e AMH, ultrassom transvaginal para contagem de folculos antrais, histerossalpingografia ou sonicografica para avaliacao tubaria, e semeio masculino. Qualquer um desses exames sendo feito isoladamente sem contexto clinico perde sensibilidade. Uma observacao pratica que eu acho que nao esta nos manuais: a qualidade do ultrassom transvaginal depende muito do examinador e do equipamento. Eu vi cistos de 8 centimetros passarem despercebidos em ultrassom mal feito. Eu vi endometriose profunda nao ser identificada porque o ultrassonografista nao tinha experiencia em imagem pelvica. Sempre busque profissional com formacao em ginecologia e experiencia em ecografia pelvica. Pedido de ultrassom pelvico generico e diferente de ultrassom transvaginal especializado em patologia ginecologica. Se o medico disse que "esta tudo normal" mas os sintomas persistem, um segundo ultrassom em centro de referencia pode mudar o direcionamento diagnostico completamente.

Prevencao primária passa por hábitos simples que as pessoas ignoram. Uso de preservativo reduz drasticamente o risco de DII e infecções por clamídia e gonococo. Vacinação contra HPV para meninas e meninos entre 9 e 14 anos, com dose única para esse grupo etário conforme o Programa Nacional de Imunização. Não fumar, pois o tabagismo aumenta o risco de doença inflamatória pélvica e complicações na gravidez. Manter peso adequado, pois obesidade está diretamente ligada a SOP, câncer de endométrio e miomas. Não existe protocolo único de exames. Cada mulher precisa de acompanhamento personalizado baseado em história familiar, idade, sintomas e objetivos reprodutivos. Ir ao ginecologista não é marcar consulta e fazer exame de rotina. É construir um histórico longitudinal que permita identificar alterações sutis antes que se tornem problemas graves. Se você tem um sintoma novo, persistente ou progressivo, não espere. Anote a data de início, a frequência, a intensidade e tudo mais que chamar sua atenção. Esse registro facilita muito o trabalho do médico e acelera o diagnóstico.